定点医疗机构发生的医药费用，符合《医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围目录》内的甲、乙类项目均可纳入医保报销范围，城镇职工和城乡居民执行的医保“三大目录”相同。详见下表：

注意：

1、医保医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准居民医保为5万元、职工医保为7万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费

2、血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费居民职工个人均先自付40%后，按政策规定报销

3、住院床位费实行最高限额标准管理，居民医保最高限额标准为30元，职工医保层流洁净病房、重症监护病房、特殊病房床位费最高限额标准为60元，其他床位费最高限额标准为 30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费

一、城镇职工住院报销比例：

西宁市城镇职工住院基本统筹年最高支付限额25万元

患者报销金额=（医疗总费用 - 住院起付线 - 自费费用 - 乙类项目先行自付费用） × 医院报销比例

注意：

1、西宁市城镇职工医保住院起付线执行递减政策，即“二次住院比一次住院起付标准依次降低100元，年度内第三次住院起付标准再依次降低50元。住院治疗跨年度的，按第二年首次住院核算”。

2、省内未按分级诊疗规定执行分级转诊的，报销比例下浮10%。

二、城镇职工大病保险：

参保城镇职工住院医疗费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，年度内个人自付费用累计超过7000元以上的部分，符合政策范围内的，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例报销，无封顶线。

三、城镇职工门诊报销比例：

参保城镇职工在医疗机构发生的普通门诊费用和药店购药发生的购药费用，在扣除由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目自付费用后，剩下的费用按照政策规定的比例报销

患者报销金额=（医疗总费用 - 自费费用 - 乙类项目先行自负费用）× 报销比例

一、城乡居民医保住院报销比例：

西宁市城乡居民医保住院基本统筹年最高支付限额10 万元

患者报销金额=（医 疗总费用 - 住院起付线 - 自费费用 - 乙类项目先 行自付费用） × 医院报销比例

注：省内未按分级诊疗政策执行分级转诊的，报销比例下浮10%

二、城乡居民大病保险:

参保城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自付费用累计超过12000 元以上的部分（特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，即6000 元），符合政策范围内的，纳入大病医疗保险报销范围，按80% 的比例报销（特困人员、低保对象、返贫致贫人口提高5%，即85%），无封顶线。

三、城乡居民医保门诊报销比例:

参保城乡居民在医疗机构发生的普通门诊费用，在扣除由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目自付费用后，剩下的费用按照政策规定的比例报销

患者报销金额= （医疗总费用 - 自费费用 - 乙类项目先行自付费用） × 医院报销比例

1、三级定点医疗机构报销比例为50%. 二级及以下定点医疗机构报销比例为70%， 每人每年最高支付限额300 元

2、参保城乡居民无家庭共济账户的在定点零售药店不能刷卡，如有家庭共济账户可以在定点零售药店刷卡使用家庭共济账户金额进行结算

“两病”指的是高血压和糖尿病；患有高血压、糖尿病没有并发症无法纳入门诊特殊病慢性病保障范围的参保城乡居民，经有鉴定能力的定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者可在确诊医院直接申请办理城乡居民医保“两病” 门诊。

患糖尿病的参保城乡居民需提供材料：

1、三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结（均需加盖医院业务章）

2、糖耐量试验（OGTT） 或餐前餐后血糖或血糖连续检测单

3、糖化血红蛋白检查报告单

患高血压的参保城乡居民需提供材料：

1、三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结（均需加盖医院业务章）

2、血压测量值记录单（未服药状态下24 小时动态血压监测或未服药状态下非同日多次血压测量值记录）

城乡居民医保“两病”患者门诊用药保障政策：

参保城乡居民“两病”门诊用药费用，由基本医疗保险基金按政策规定予以报付，“两病”门诊用药不设起付线：

注意：享受“两病”门诊政策的参保患者，可自主选择全市定点医疗机构门诊或定点零售药店。

医保基金不予支付的范围包括以下情形:

1.应当从工伤保险基金中支付的

2.应当由第三人负担的

3.应当由公共卫生负担的

4.在境外就医的

5.体育健身、养生保健消费、健康体检6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴，应通过公共卫生服务等渠道予以解决，所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。